ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Острая дыхательная недостаточность — нарушение газообмена между окружающим воздухом и циркулирующей кровью с наличием гипоксемии и/или гиперкапнии, развивающееся в период времени от нескольких минут до нескольких дней.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ, КЛАССИФИКАЦИЯ

Нормальное функционирование дыхательной системы зависит от работы многих её компонентов:
дыхательный центр, нервы, мьшщы, грудная клетка, дыхательные пути и альвеолы.
Нарушение работы какого-либо из этих звеньев может привести к развитию острой дыхательной недостаточности.

По патогенезу - острая дыхательная недстаточность:
1. гипоксическая (недостаток кислорода) — возникает в случае нарушения вентиляционно-перфузионных отношений и шунтирования крови в лёгких;
2. гиперкапническая (избыток углекислоты) — развивается при неспособности организма обеспечить должную вентиляцию лёгких;
3. смешанная — нарушение как вентиляционно-перфузионных отношений, так и вентиляционной функции лёгких.

Компенсаторно возникает одышка, т.е. изменение частоты, ритма и глубины дыхания, сопровождающееся повышением работы дыхательных мышц и, как правило, субъективными ощущениями нехватки воздуха или затруднения дыхания.

Причины острой дыхательной недостаточности

■ Травматические и экзогенные
Угнетение регуляции дыхания:
травма головы; передозировка седативных препаратов.
■ Нервно-мышечные поражения:
травма спинного мозга; воздействие ЛС; интоксикация.
Поражение стенки грудной клетки и плевры:
переломы ребер; струп после ожога; торакопластика.
Поражение дыхательных путей:
аспирация инородного тела; повешение.
Поражение лёгких:
ушиб; ингаляционные поражения; цитотоксические препараты.
■ Сосудистые
□ Угнетение регуляции дыхания:
острое нарушение мозгового кровообращения.
□ Нервно-мышечные поражения:
поперечный миелит.
□ Поражение стенки грудной клетки и плевры:
плевральный выпот.
□ Поражение дыхательных путей:
аневризма аорты.
□ Поражение лёгких:
ТЭЛА; острая сердечная недостаточность; шок; васкулиты.
■ Онкологические
Угнетение регуляции дыхания:
первичный или метастатический рак.
Нервно-мышечные поражения:
паранеопластические синдромы.
Поражение стенки грудной клетки и плевры:
мезотелиома.
Поражение дыхательных путей:
рак гортани; аденома бронхов.
Поражение лёгких:
лимфангит при раке; диффузная лимфома.
■ Инфекционные
Угнетение регуляции дыхания:
менингит; абсцесс мозга; энцефалит.
Нервно-мышечные поражения:
полиомиелит; синдром Гийена-Бар-ре; столбняк; ботулизм.
Поражение стенки грудной клетки и плевры:
эмпиема.
Поражение дыхательных путей:
ХОБЛ.
Поражение лёгких:
пневмонии.
■ Идиопатические
Угнетение регуляции дыхания:
дегенеративные заболевания ЦНС.
Нервно-мышечные поражения:
паралич диафрагмы;
боковой амиотрофический склероз; рассеянный склероз.
Поражение стенки грудной клетки и плевры:
спонтанный пневмоторакс.
Поражение дыхательных путей:
ларингоспазм.
Поражение лёгких:
респираторный дистресс-синдром взрослых; фиб­роз лёгких.
■ Метаболические
Угнетение регуляции дыхания:
кома; микседема; алкалоз.
Нервно-мышечные поражения:
гипофосфатемия.
Поражение лёгких:
ингибирование карбоангидразы; гипоксемия при циррозе печени.
■ Иммунологические
Угнетение регуляции дыхания:
апноэ во время сна при аллергическом рините;
Нервно-мышечные поражения:
миастения.
Поражение стенки грудной клетки и плевры:
склеродермия; анкилозируюший спондилоартрит.
Поражение дыхательных путей:
ангионевротический отёк гортани; аллергическая форма бронхиальной астмы.
Поражение лёгких:
аллергический пневмонит; трансфузионные реакции. Осложнения острой дыхательной недостаточности:
острая гипоксемия ведет к быстрому нарушению функций жизненно важных органов (прежде всего ЦНС и сердца);
острая гиперкапния вызывает артериальную гипотензию, электрическую нестабильность сердца, нарушение сознания, кому.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Жалобы и клинические симптомы при острой дыхательной недостаточ­ности неспецифичны и в значительной степени зависят от заболевания, которое привело к её развитию (табл. 4-1).

Характерные признаки острой дыхательной недостаточности:

Одышка или удушье.
Участие вспомогательных мышц в акте дыхания.
Цианоз вследствие снижения насыщения крови кислородом.
■ При гипоксии:
нарушение психики (возбуждение, спутанность сознания, дезориентация);
артериальная гипотензия и тахикардия (редко);
артериальная гипертензия и тахикардия (обычно).
■ При гиперкапнии:
нарушение сознания (потеря сознания, коматозное состояние);
головная боль;
гиперемия лица;
артериальная гипотензия и тахикардия.

Внезапное снижение частоты дыхания менее 12 в минуту при сохранении прочих симптомов дыхательной недостаточности является неблагоприятным признаком, указывающим на возможную остановку дыхания.

Ключевые диагностические признаки основных заболеваний, сопровождающихся острой дыхательной недостаточностью

Приступ бронхиальной астмы
- Свистящее дыхание со сниженной ПСВ
Бронхообструкция частично или полностью обратима
Похожие приступы в анамнезе, купировавшиеся бронходи-
лататорами.
Сезонные изменения симптоматики и её изменение в течение суток.
Приступы провоцируются контактом с аллергеном или неспецифическими раздражающими факторами внешней среды
Нарушение сна вследствие одышки и свистящего дыхания.
Острая сердечная недостаточность(отёк лёгких)
Заболевание сердца
Изменения ЭКГ
Двусторонние влажные хрипы в лёгких
При кашле может выделяться пенистая мокрота
Обострение ХОБЛ
Увеличение вязкости и количества отделяемой мокроты или
появление гноя в мокроте.
Хронический бронхит в анамнезе: выделение мокроты еже-
дневно в течение 3 месяцев в году >2 лет
Свистящее дыхание с уменьшенной ПСВ
ТЭЛА
Боль в груди плеврального или неплеврального характера
Кровохарканье. Наличие факторов риска венозной тромбоэмболии.
Пневмоторакс
Внезапно возникшая одышка у практически здоровых молодых
людей.
Одышка возникает после проведения инвазивных процедур
(например, катетеризации подключичной вены)
Боль в груди плеврального характера.
Тампонада сердца.
Набухание шейных вен.
Парадоксальный пульс (снижение САД при вдохе более чем
на 20 мм рт.ст.)
Рак бронха и молочной железы в анамнезе.
Обструкция гортани
Вдыхание дыма или приём едких веществ в анамнезе.
Отёк нёба или языка. Симптомы острой аллергии.
Трахеобронхиальная обструкция
Стридорозное (шумный вдох) или монофоническое свистящее
дыхание («писк» на выдохе). Рак бронха в анамнезе
Попадание инородного тела в дыхательные пути в анамнезе.
Свистящее дыхание не купируется бронходилататорами.
Гипервентиляционный синдром (панические расстройства)
Чаще возникает в молодом возрасте.
Больной испытывает чувство страха и ощущение нехватки
воздуха.
Нередко сопровождается головокружением, парестезией.
Часто связан с приёмом больших доз алкоголя.
Приступ выглядит драматично, но не опасен и заканчивается, как правило, самопроизвольно.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ
Помогите больному свободно дышать, расстегните тугой воротник.
Разрешите больному сидеть вертикально или самому найти удобное для него положение тела.
Найдите препараты, которые принимает больной, и покажите их персоналу СМП.
Не оставляйте больного без присмотра.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ.
Когда началась одышка?
Как изменяется в динамике?
Имеется ли стридорозное или свистящее дыхание?
Есть ли одышка в покое?
Есть ли боль в груди?
Есть ли кашель или мокрота? Кровохарканье?
Что больной делал до того, как появились симптомы?
Какие ЛС принимает больной в настоящее время?
Есть ли признаки инфекции?
Курит ли больной?
Каково психическое состояние больного?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Оценка общего состояния и жизненно важных функций:
сознания, дыхания, кровообращения.
Визуальная оценка:
имеется ли ортопноэ, цианоз, следы травмы, признаки стеноза гортани (стридорозное дыхание, отёк нёба, языка); участвует ли вспомогательная мускулатура в дыхании и др.
Оцените температуру, пульс, АД, ЧДД, наполнение яремных вен.
Аускультация лёгких и сердца:
для выявления признаков патологичес­кого процесса, вызвавшего острую дыхательную недостаточность.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

■ Регистрацию ЭКГ в 12 отведениях следует проводить у лиц среднего и пожилого возраста, если нет очевидной причины, не связанной с патологией сердца.
Исследование ПСВ с помощью пикфлоуметра для выявления бронхо-обструкции.

Лечение.

По возможности, устранение причины острой дыхательной недостаточности, общие мероприятия (положение больного, санация дыхательных путей, обеспечение венозного доступа) и симптоматическая терапия (ингаляция кислорода для коррекция гипоксемии, ИВЛ и другие мероприятия в зависимости от клинических симптомов заболевания, вызвавшего острую дыхательную недостаточность).

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Необходимость госпитализации и особенности транспортировки больного определяются заболеванием, вызвавшим острую дыхательную недостаточность.