1. оценка проходимости верхних дыхательных путей и состояния функции внешнего дыхания - устранение асфиксии;
2. выявление массивного кровотечения, оценка гемодинамики (пульс на сонной артерии, АД) - остановка массивного наружного кровотечения;
3. оценка уровня сознания (выявление черепно-мозговой травмы и определение степени ее тяжести).

Переход к следующему этапу только при устранении угрозы для жизни на предыдущем.

- нарушение проходимости дыхательных путей приводит к смерти быстрее, чем нарушение способности дышать;
- нарушение способности дышать приводит к смерти быстрее, чем кровопотеря;
- кровопотеря приводит к смерти быстрее, чем нарастающая внутричерепная гематома;
- переходить к более углубленному осмотру нельзя, если не достигнута стабилизация состояния пациента;
- если после проведения первичного осмотра и проведенных неотложных манипуляций состояние больного не улучшилось или ухудшилось - значит что-то было упущено. Нужно вернуться к первичному осмотру, проверить качество выполнения неотложных мероприятий.

- при смерти пассажиров или водителя транспортного средства;
- при аварии на высокой скорости;
- при наезде на пешехода (велосипедиста);
- если пострадавшего выбросило из машины;
- деформация транспортного средства превышает 50 см;
- при сдавлении;
- при взрыве;
- при падении с высоты более 3 м.;
- при завале сыпучими материалами.

Бригада, прибывшая первой, независимо от профиля является руководителем работой выездных бригад на месте ДТП до момента, когда прибудет бригада ТЦМК или бригада, назначенная руководителем ликвидации медицинских последствий ДТП.

Руководитель бригады скорой медицинской помощи на месте происшествия:

- докладывает руководителю ликвидации медицинских последствий ДТП (старшему врачу оперативного отдела станции (отделения) скорой медицинской помощи, фельдшеру по приему вызовов и передаче их выездным бригадам отделения скорой медицинской помощи, иному уполномоченному лицу) о прибытии к месту ДТП и постоянно находится на связи с ним:
- выбирает безопасное место для работы бригады скорой медицинской помощи;
- осуществляет первичную ориентировку: устанавливает наличие и число пострадавших и погибших, тяжесть повреждений, нуждаемость в дополнительных силах и средствах;
- через водителя докладывает руководителю ликвидации медицинских последствий ДТП оперативного отдела оперативные данные о числе пострадавших, степени тяжести полученной травмы и потребности в силах и средствах;
- осуществляет выборочную сортировку - выявляет острую асфиксию, массивное наружное кровотечение и устраняет их совместно со вторым работником;
- согласовывает маршруты медицинской эвакуации пострадавших в медицинские организации в соответствии с приказом департамента здравоохранения Тюменской области в зависимости от состояния пациента и степени тяжести полученной травмы;
- в дальнейшем докладывает новые данные каждые 15-30 мин, а при внезапном изменении обстановки - немедленно;
- при массовой травме с числом пострадавших 4 и более определяет место сортировочной и эвакуационной площадок с учетом путей эвакуации в непосредственной близости от места ДТП, исключая воздействие поражающих факторов на медицинский персонал и пострадавших;
- совместно с фельдшером (вторым работником) проводит медицинскую сортировку с использованием сортировочных марок;
- определяет место стоянки прибывающего санитарного автотранспорта и организует работу прибывающих бригад скорой медицинской помощи, рациональные пути подъезда и отъезда санитарного автотранспорта, в том числе с учетом оптимальных для складывающейся ситуации и особенностей местности путей эвакуации;
- по окончании медицинских мероприятий в зоне ДТП руководитель выездной бригады скорой медицинской помощи докладывает руководителю ликвидации медицинских последствий ДТП , предоставляет необходимые данные для составления донесения о ЧС по форме с приложением списка пострадавших.
- убывает с места ДТП последним по решению руководителя ликвидации медицинских последствий ДТП, согласованному с руководителем аварийно- спасательных работ Фельдшер выездной бригады скорой медицинской помощи работает под руководством врача (первого работника), выполняет все его указания, в том числе обеспечивая медицинскую сортировку и оказание скорой медицинской помощи на месте ДТП.

Санитар-водитель, водитель выездной бригады СМП работает под руководством врача (первого работника), в том числе обеспечивая связь с оперативным отделом, помощь в сортировке и оказании скорой медицинской помощи, подготовке к эвакуации и эвакуации.

По прибытию бригады экстренного реагирования ТЦМК или бригады, назначенной старшим врачом оперативного отдела, или иным уполномоченным лицом руководителем работой выездных бригад на месте ДТП, руководитель бригады, первой прибывшей на место ДТП докладывает о проведенных мероприятиях, передает управление оказанием медицинской помощи и медицинской эвакуацией пострадавших руководителю прибывшей бригады и поступает в его распоряжение.

Действия выездных бригад, прибывающих на место ДТП по распоряжению руководителя ликвидации медицинских последствий ДТП:

- докладывают в оперативный отдел о прибытии на место ДТП,
- поступают в распоряжение бригады-руководителя работой бригад скорой медицинской помощи на месте ДТП,
- действуют по распоряжению врача (фельдшера, являющегося руководителем бригады),
- обеспечивают медицинскую сортировку, оказание скорой медицинской помощи, подготовку к медицинской эвакуации и медицинскую эвакуацию.

I сортировочная группа
(Красная сортировочная марка с надписью Ш):

Тяжелые повреждения, представляющие угрозу для жизни, т.е. пострадавшие с быстро нарастающими опасными для жизни расстройствами основных жизненно важных функций организма, (шок) для устранения которых необходимы срочные лечебно-профилактические мероприятия. Временно нетранспортабельные. Прогноз может быть благоприятен, если им своевременно будет оказана медицинская помощь. Больные этой группы нуждаются в помощи по неотложным жизненным показаниям. Эвакуация в 1 очередь, после оказания необходимой скорой медицинской помощи. Транспорт медицинский. Положение лежа.

II сортировочная группа
(Желтая сортировочная марка с надписью С ):

Повреждения средней тяжести, не представляющие непосредственной угрозы для жизни. Возможно развитие опасных для жизни осложнений. Прогноз относительно благоприятный для жизни. Помощь оказывается во 2-ю очередь, или может быть отсрочена до поступления на следующий этап медицинской эвакуации, а так же пострадавшие в удовлетворительном состоянии, которым показана медицинская помощь во 2 очередь. Прогноз благоприятный для жизни. Эвакуация во вторую очередь. Транспорт медицинский.

III сортировочная группа
(Зеленая сортировочная мерка с надписью Л):

легко пораженные, те. пострадавшие с легкими повреждениями, нуждающиеся в амбулаторно-поликлиническом лечении. Прогноз благоприятный для жизни и трудоспособности. Эвакуируются в третью очередь санитарным транспортом. При массовой травме с числом пострадавших более 20 могут эвакуироваться попутным транспортом.

IV сортировочная группа
(Синяя сортировочная марка):

Пострадавшие с несовместимыми с жизнью повреждениями, находящиеся в терминальном состоянии (агонирующие), которые нуждаются только в симптоматической терапии. Прогноз неблагоприятен для жизни. Эвакуации не подлежат. К этой же группе относят и умерших.

Оказание помощи начинается с 1 сортировочной группы с красной маркой (шок), которые подлежат эвакуации в первую очередь.

Правило "Золотого Часа"

Оказание скорой медицинской помощи на месте ДТП не более 20минут. Мероприятия, направленные на устранение угрозы для жизни и стабилизацию состояния выполняются в течение часа с момента происшествия.

Общий алгоритм действий выездной бригады скорой медицинской помощи в ДТП

Обеспечить прибытие бригады в кратчайшие сроки:

- выезд бригады с подстанции до 2 мин, выбор оптимального маршрута, движение бригады с включенными спецсигналами.

Оценить наличие угрозы безопасности для бригады скорой медицинской помощи:

- по возможности устранить различные опасности для бригады СМП и пострадавших: интенсивное дорожное движение, угроза взрыва, пожар, агрессия со стороны окружающих и т.д

Осуществить первичный осмотр пострадавших для оценки нарушения витальных функций.

Обеспечить в 100%:
проходимость дыхательных путей, адекватное дыхание, гемодинамику * временную остановку наружного кровотечения, убедиться в эффективности проведенного лечения.

Начать оказание помощи пострадавшим с I сортировочной группы. Пострадавшего поместить на щит спинальный с устройством для фиксации головы, при отсутствии щита обеспечить иммобилизацию шейного отдела позвоночника.

1. Оценка функции внешнего дыхания:

- апное; 8< ЧДД>40: сатурация O2 ниже 90%;
- гипотония, не корригируемая водной нагрузкой и симпатомиметиками, кома; травма трудной клетки.

Выполняется в 100%:
Пульсоксиметрия. Оксигенотерапия (под контролем Sp02 - не менее 90%). При необходимости установка воздуховода, либо - интубация трахеи.

2. Оценка обьёма потерянной крови:

по локализации перелома: голень, плечо - ло 800 мл; бедро - до 1500 мл.; таз - до 3000 мл; таз + внутренние органы - до 4000 мл.
По размерам раны (I ладонь = 0.5 л).
По ШОКОВОМУ индексу (пульс >сист.АД - кровопотеря опасна!).
По совокупности клинических признаков (бледная, холодная, влажная кожа, низкое АД, частый пульс, учащённое дыхание) -кровопотеря опасна!

Выполняется в 100%:
Наложение жгута при наличии массивного наружного кровотечения.
Установка периферического катетера наибольшего диаметра.
Инфузионная терапия под контролем АД (САД > 90 мм рт. ст.):
- начать с введения 200 мл кристалоидното раствора, далее действовать как при шоке.

3. Обезболивание:

Выполняется в 100%:
Ненаркотические анальгетики:
кеторолак 30%-1,0мл, трамадол 5%-1,0;
Наркотические анальгетики:
морфин 1%-1,0; 0,005%; фентанил 0,005%-1,0мл. в\в.
При судорожном синдроме и возбуждении диазепам 0,5%-2,0мл. в\в.

4. Иммобилизация:

- при переломах таза пострадавшего укладывают на шит с согнутыми в коленях ногами, под колени подкладывают валик; при переломе конечностей иммобилизации подлежат два соседних сустава, располагающихся выше и ниже места перелома.

Шина для конечностей. комплект повязок разфужаюших для верхней конечности (для взрослых и детей), матрас вакуумный иммобилизационный при политравме.

Оказание медицинской помощи в пути (салон автомобиля ССМП) и доставка в приемное отделение стационара в кратчайшие сроки с включенными спецсигналами. Мониторинг ЧСС, ЧДД, АД, сатурация 02.

При оказании помощи на месте происшествия обязательно необходимо провести следующие мероприятия:

- вынести пострадавшего из опасной зоны, прекратить воздействие травмирующих факторов.
- наложить стерильную повязку на рану.
- выполнить иммобилизацию переломов стандартными шинами или подручными средствами.
- остановка наружного кровотечения давящей повязкой, а при значительных артериальных кровотечениях наложение жгута.
- при нарушении дыхания и остановке сердечной деятельности очистить воздухоносные пути от крови, рвотных масс и других помех, провести искусственное дыхание, сделать непрямой массаж сердца.
- проведение противошоковых мероприятий.
- анестезия места перелома
- введение сердечных и болеутоляющих средств (последние при отсутствии подозрения на повреждение внутренних органов).
- наложение окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе.
принять меры для транспортировки пострадавшего в ближайшее лечебное учреждение транспортом скорой помощи, либо попутным транспортом.

1. Первичный прием пострадавших
2. Обезболивание
3. Транспортная иммобилизация
4. Перевязка при открытых повреждениях, остановка наружного кровотечения давящей повязкой, а при значительных артериальных кровотечениях наложение жгута.
5. На ФАП или здравпункте по показаниям вводят противостолбнячную сыворотку и (или) столбнячный анатоксин.

Решение вопроса о транспортировке в ЦРБ или ОБ после консультации с дежурным травматологом или хирургом через ЦМК.

ЦРБ ЮГА ОБЛАСТИ (III уровень)

1. Максимальное обследование с выполнением рентгенографии.
2. При показаниях консервативное лечение (скелетное вытяжение, ручная репозиция и наложение гипсовой иммобилизации).
3. При открытых повреждениях ПХО.
4. Консервативное лечение при стабильных переломах таза. При нестабильных переломах, показаниях к оперативному лечению, решение вопроса о транспортировке бригадой ЦМК в медицинские учреждения II или I уровня.
5. Тактика при повреждениях позвоночного столба, открытых, оскольчатых и внутрисуставных переломах длинных трубчатых костей, а так же при повреждениях костей кисти и стопы, в том числе с повреждением сухожилий определяется на месте или путем консультации с травматологом медицинских учреждений II или I уровня и транспортировкой бригадой ЦМК в медицинские учреждения II или I уровня.
6. Реабилитация больных.

ОБ № 3, ОБ № 4, ОБ № 23 (II уровень)

1. Полное и всестороннее обследование пострадавших.
2. Консультация всех необходимых специалистов, в том числе через ЦМК с ОКБ №2 и ОКБ №1 (I уровень)
3. Консервативное и оперативное лечение при повреждениях опорно-двигательного аппарата, в т.ч. открытых и внутрисуставных.
4. Направление пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, патологией позвоночного столба и костей таза, подлежащих оперативному лечению в случае необходимости в лечебные учреждения I уровня.
5. Реабилитация больных.
6. Направление больных в ОКБ №2 (I уровень) при возникшей необходимости, после консультации через ЦМК.

ОКБ №2, ОКБ №1 (I уровень)

1. Полное и всестороннее обследование пострадавших. Выполнение оперативного и консервативного лечения при любых повреждениях опорно-двигательного аппарата
1. Консультативная помощь всем медицинским учреждениям г. Тюмени и Тюменской области через ЦМК. Методическое руководство и координация действий всех уровней, оказывающих травматолого-ортопедическую помощь. Курация медицинских учреждений II и III уровня г. Тюмени и Тюменской области.
2. Формирование потоков и листка ожидания больных для плановых операций в т ч. высокотехнологичных.
3. Выполнение высокотехнологичных операций, в том числе эндопротезирование крупных суставов
4. Реабилитация больных.
5. Повышение квалификации специалистов г. Тюмени и Тюменской области, путем проведения курсов, школ-семинаров, конференций и симпозиумов.

ОБ №3, ОБ №4, ОБ №23

1. ОБ № 3 г. Тобольск обслуживает взрослое и детское население районов: Тобольский, Вагайский, Уватский, г. Тобольск.
2. ОБ № 4 г. Ишим обслуживает взрослое и детское население районов: Ишимский, Аббатский, Бердюжский, Викуловский, Казанский, Сладковский, Сорокинский, Аромашевский, Армизонский, Голышмановский, г. Ишим
3 ОБ №23 г. Ялуторовск обслуживает взрослое и детское население районов: Упоровский, Юргинский, Заводоуковский,
Омутинский, Ялуторовский, г. Ялуторовск.
4. ГБУЗ ТО ОКБ №2 обслуживает взрослое и детское население административных территорий: Тюменский, Нижне-Тавдинский,
Исетский, Ярковский районы, г. Тюмень.

Требования протокола распространяются на проведение диагностических и лечебных мероприятий всем пациентам, поступившим в приемное отделение с множественными и сочетанными повреждениями, а также пациентам, находящимся без сознания, при наличии подозрений на травму.

Сочетанная травма характеризуется повреждениями двух и более анатомических областей, тяжестью и стремительным развитием травматического и геморрагического шока, что определяет трудности при диагностике повреждений у пострадавших с нарушениями сознания (ЧМТ, алкогольная интоксикация, медикаментозная седация и т.д).

Важно, что развитие осложнений шока (ОПН, РДСВ. вторичные повреждения мозга), связанные в большей степени с гипоксией и гипоперфузией органов, а также показатели летальности при сочетанной травме зависят от времени с момента травмы до начала адекватной ИТ и квалифицированной хирургической коррекции. Поэтому в обследовании пациента принимает участие вся бригада (хирург, травматолог, нейротравматолог, анестезиолог-реаниматолог), а выполнение протокола начинает врач, первый встретивший пострадавшего в момент поступления в приёмное отделение.

1. Оценка тяжести состояния. Клиническое обследование.

1.1 Неврологический статус с использованием шкалы ком Глазго.

Тяжёлой ЧМТ соответствует угнетение сознания:

Сопор (резкая заторможенность, приоткрывание глаз, выполнение простых команд) 9-10 баллов по ШКГ.

Кома (неразбудимость больного, отсутствие осознанности поведения и целенаправленных защитных реакций) менее 8 баллов по ШКГ.

Нарушение сознания в 3-5 баллов свидетельствуют о неблагоприятном прогнозе. Повторная оценка неврологического статуса имеет большую диагностическую ценность и должна проводиться в ходе оказания помощи (восстановление проходимости дыхательных путей, стабилизация гемодинамики) специалистом до назначения седативных средств и наркотических анальгетиков.

Инструментальные методы диагностики ЧМТ:
эхоэнцефалоскопия, обзорная рентгенография костей черепа в 2-х проекциях, КТ головного мозга.

1.2 Оценка соматического статуса

1 .2.1 Состояние внешнего дыхания и газообмена

Оценивается ритм, частота дыхательных движений, характер нарушения внешнего дыхания, экскурсия грудной клетки, живота, участие вспомогательных мышц.

Обеспечить проходимость дыхательных путей (до начала инфузионной терапии). Выполнить тройной приём Сафара (запрокинуть голову, открыть рот, выдвинуть вперед нижнюю челюсть), очистить ротоглотку, ввести воздуховод, выполнить интубацию трахеи.

Интубация трахеи предпочтительна во всех случаях, когда невозможно защитить дыхательные пути от аспирации крови, рвотных масс и т.д., когда предстоит операция, когда длительная ИВЛ является методом ИТ. NB1 Принудительную ИВЛ при тупой травме грудной клетки начинать после превентивного дренирования плевральной полости (возможно развитие напряжённого пневмоторакса).

После интубации трахеи введение назогастрального зонда для декомпрессии желудка. Для облегчения интубации трахеи целесообразно использование седативных препаратов, анальгетиков, м/а лидокаином, при необходимости гипнотики и миорелаксанты. Не рекомендуется использование кетамина при ЧМТ.

Физикальное обследование (пальпации. аускультация) дополняются рентгенографией органов грудной клетки. При наличии гемо или пневмоторакса - торакоцентез. Превентивное дренирование плевральной полости/полостей на стороне поражения даже при отсутствии плевральных осложнений на момент поступления показано, если больному предстоит экстренная операция под наркозом с ИВЛ. а также во всех случаях, когда ИВЛ является методом ИТ.

1.2.2 Состояние центральной и региональной гемодинамики

- оценивается по АД, пульсу, цвету и температуре кожных покровов (бледность, цианоз, мраморность, симптом белого пятна). Возможный объём кровопотери определяют по характеру переломов, признакам наружного и внутреннего кровотечения.

Проводится канюляция периферической вены пластиковым катетером, позволяющим струйное введение жидкостей. Производится забор проб крови на гемограмму, биохимическое исследование, групповую и резус-принадлежность, подбор донорской крови, крови на алкоголь.

Наличие сосудистого доступа обязательно вне зависимости от тяжести состояния Это позволяет обеспечить оперативность при изменении состояния пациента. Катетеризация центральных вен может осуществляться только при отсутствии другой возможности обеспечить сосудистый доступ и, желательно, после рентгенобследования органов грудной клетки.

Манипуляции не должны удлинять время госпитализации!

Инфузионная терапия должна включать 0,9% раствор NaCI со скоростью, обеспечивающей поддержание АД не ниже 90 mmHg (при ЧМТ не ниже 120 mmHg). При необходимости использовать гипертонический р-р NaCI (4 мл/кг), коллоидные препараты 400-800мл.

1.2.3 Для исключения травмы органов брюшной полости необходимо:

- данные физикального исследования,
- УЗИ органов брюшной полости (не исключает разрыва полого органа),
- обзорная рентгенография брюшной полости,
- диагностический лапароцентез с подпором жидкостью.

Диагностические процедуры, ПХО поверхностных повреждений, временная остановка кровотечений, наложение скелетного вытяжения проводятся на фоне инфузионной терапии и адекватного анестезиологического пособия

1.2.4 Тяжесть повреждения оценивается по шкале травмы ISS.

Все пациенты с сочетанной травмой, оцененной в 16 баллов и более, а при изолированной травме (например: тупая травма груди) - 4 балла и более подлежат госпитализации в ОРИТ. Все сомнения решаются в пользу госпитализации в ОРИТ.

При поступлении больного в АРО дальнейшая терапия строится посиндромно. с учетом ведущих проявлений травматической болезни и вероятности развития тех или иных осложнений.

Анестезиологическое пособие в операционной выполняется в соответствии со стандартом анестезиологического обеспечения экстренных операций.

1.2.5 Оперативные вмешательства

выполняются в последовательности, определяемой срочностью операции: полостные при повреждении внутренних органов и продолжающемся кровотечении, нейротравматологические операции, ПХО ран мягких тканей, хирургическая стабилизация повреждений скелета.

Возможно проведение хирургических вмешательств на разных анатомических областях одновременно двумя и более бригадами, если для этого существуют соответствующее условия и позволяет состояние больного.

Операции по стабилизации переломов крупных костей целесообразно проводить в первые 24 часа с момента травмы. Проведение операций в более поздние сроки увеличивает как число осложнений так и летальность.

2. Интенсивная терапия.

Терапевтическая тактика определяется характером и клиническими проявлениями имеющихся повреждений.

2.1. Респираторная терапия в порядке нарастания включает в себя:

- ингаляционную терапию для нормализации мукоцилиарного транспорта, стимуляции кашля;
- различные варианты поддержки самостоятельного дыхания с постоянным положительным давлением;
- вспомогательные режимы вентиляции неинвазивные и инвазивные;
- управляемая по объему или по давлению ИВЛ в соответствии с концепцией безопасной ИВЛ;
- синхронизация больного с респиратором с использованием седативных средств и при необходимости непродолжительной миоплегии, но не гипервентиляцией.

2.2 Необходимо учитывать влияние ИВЛ на кардиогемодинамику.

При выборе инфузионных сред предпочтение следует отдавать натрийсодержащим растворам, коллоидным плазмозаменителям на основе гидроксиэтилкрахмала, обладающих лучшим гемодинамическим эффектом, в меньшей степени влияющих на гемокоагуляцию, что позволяет применять их в объемах больших, чем декстраны.

Инфузионная терапия должна строиться пошагово с постоянной оценкой результата. Следует избегать повышения ЦВД. Критерием адекватности почасовой диурез 30 - 40 мл/час, показатели транспорта и потребления кислорода, насыщения кислородом смешанной венозной крови, среднего АД менее 80 - 100 мм рт.ст. Высокое АД способно увеличивать степень кровопотери.

Перспективно применение перфторана, обладающего атигипоксическим, кислородтранспортным и реологическим эффектом. Показана способность нормализовать гемодинамику и уровень лактата даже при применении относительно небольших объемов.

Инотропная поддержка.
Гемотрансфузия должна быть выполнена в ранние сроки оказания помощи пострадавшим в максимальном объеме. В дальнейшем отношение к применению препаратов крови должно быть очень взвешенным.

2.3. Адекватное обезболивание:

достигается назначением наркотических и ненаркотических средств. Методом выбора при отсутствии противопоказаний является длительная перидуральная блокада с применением морфина в дозе 3 -5 мг через 12 часов.

2.4. Стабилизация реберного каркаса:

- также способствует снижению патологической импульсации в ЦНС. Может быть внешней с применением различных конструкций (в нашем стационаре применяются пластины из поливика), и может быть внутренней - за счет создания постоянного положительного давления при ИВЛ

2.5. Применение метилпреднизолона в дозе ЗОмг/кг в первые 8-16 часов с момента тупой травмы груди

- приводит к нормализации гемодинамики, достоверно снижает частоту развития ПОН и летальность за счет снижения уровня цитокинемии. С этой же целью назначают трасилол в дозе 6 -7 млн КИЕ.

2.6. Раннее начало нутритивной терапии:

- цель - не замещение, а сохранение - ( G.Paul Dabrowski, John L. Rombeau).

2.7. Профилактика инфекционных осложнений.

профилактика инфекции ДП у больных на ИВЛ:

- применение закрытых систем для аспирации бронхиального секрета;
- 1 санация - 1 катетер, (избегать применения фурациллина - гипохлорид);
- трахеостомия с возможностью аспирации секрета из надманжеточного пространства.

профилактика инфекции кровотока:

- катетеризация периферических вен;
-качественные катетеры для центральных вен;
- фирменные асептические повязки для фиксации катетеров.

2.8 АБП и АБТ:

проведение АБП перед всяким оперативным вмешательством.
- показанием для АБТ являются очевидные признаки инфекции при поступлении, обширные загрязненные раны, длительный период шока, когда страдала перфузия тканей (созданы условия для развития анаэробной флоры).

2 9. Проведение комплекса антиоксидантной защиты.